| 姓名
(Name)： |
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| 性別 (Sex)： |
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| 國家
(Country)： |
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| 地址 (Address)： |
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*電子郵件(Email)： |
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| 收音機型式
(Type of Receiver)： |
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| 收聽日期
(Date)： |
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| 收聽時間
(Time)： |
UTC |
| 收聽語言
(Language)： |
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| 頻率
(Frequency)： |
kHz
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| 訊號強度
(Signal Strength)： |
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| 干擾
(Interference)： |
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| 雜音
(Noise)： |
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| 衰落
(Propagation Disturbance)： |
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| 綜合評價
(Overall Merit)： |
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| 節目名稱
(Program)： |
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| 備註
(Remarks)： |
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| 驗證碼
(Check Code)： |
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